北京長(zhǎng)峰醫(yī)院重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告公布
事故產(chǎn)生后,黨中央、國(guó)務(wù)院高度器重。習(xí)近平總書記立即作出主要唆使,請(qǐng)求努力救治負(fù)傷人員,妥當(dāng)做好遇難者善后和家眷安撫工作,并盡快查明火災(zāi)事故原因,依法嚴(yán)正追究義務(wù)。強(qiáng)調(diào)各地域和有關(guān)部門要時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦,切實(shí)把安全生產(chǎn)義務(wù)落到實(shí)處,增強(qiáng)安全管理,徹底排查各種風(fēng)險(xiǎn)隱患,堅(jiān)決防備遏制重大安全事故產(chǎn)生。李強(qiáng)總理等引導(dǎo)同志作出主要批示,對(duì)善后處理、事故調(diào)查、專項(xiàng)整治等工作提出明確請(qǐng)求。北京市立即組織搶險(xiǎn)救濟(jì)、傷員救治和氣后處理等工作。應(yīng)急管理部、住房城鄉(xiāng)創(chuàng)建部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家消防救濟(jì)局等部門立即調(diào)度安排,并派工作組趕赴現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)急處理工作。
4月21日,北京市國(guó)民政府成立事故調(diào)查組開展調(diào)查工作,國(guó)務(wù)院安委會(huì)對(duì)該起事故查處履行掛牌督辦。鑒于該起事故性質(zhì)嚴(yán)重、影響惡劣,根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,經(jīng)國(guó)務(wù)院同意,成立由應(yīng)急管理部牽頭,公安部、住房城鄉(xiāng)創(chuàng)建部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家消防救濟(jì)局、全國(guó)總工會(huì)和北京市國(guó)民政府加入的國(guó)務(wù)院北京豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院“4·18”火災(zāi)事故調(diào)查組,在北京市前期工作基本上,對(duì)該起事故進(jìn)行提格調(diào)查。事故調(diào)查組依照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、重視實(shí)效的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、視頻剖析、檢測(cè)鑒定、模仿試驗(yàn)、專家論證等,查清了事故經(jīng)過、產(chǎn)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)喪失和有關(guān)單位情形,查明了處所黨委政府、有關(guān)部門和單位存在的問題和義務(wù),總結(jié)剖析了事故重要教訓(xùn),提出了整改和防備舉措建議。
事故調(diào)查組查明,事故直接原因是北京長(zhǎng)峰醫(yī)院改革工程施工現(xiàn)場(chǎng),施工單位違規(guī)進(jìn)行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業(yè),環(huán)氧樹脂底涂資料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣體混雜物,遇角磨機(jī)切割金屬凈化板發(fā)生的火花產(chǎn)生爆燃;引燃現(xiàn)場(chǎng)鄰近可燃物,發(fā)生的明火及高溫?zé)煔庖紭莾?nèi)木質(zhì)裝修資料,部分防火分隔未施展作用,固定消防設(shè)施失效,致使火勢(shì)擴(kuò)展、大批煙氣蔓延;加之初期處理不力,未能有效組織高樓層患者分散轉(zhuǎn)移,造成重大人員傷亡。
調(diào)查查清事故裸露的重要問題是醫(yī)院主體義務(wù)嚴(yán)重不落實(shí),施工單位違規(guī)動(dòng)火交叉作業(yè),處所黨委政府防備化解重大風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)單薄,醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)行政審批和安全管理短板顯明,創(chuàng)建工程安全監(jiān)視管理存在破綻,消防安全風(fēng)險(xiǎn)防控網(wǎng)不周密等。
事故調(diào)查組按規(guī)定將調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的處所黨委政府及有關(guān)部門公職人員履職方面存在的問題等線索及相干資料,移交中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。
針對(duì)事故中裸露的問題,事故調(diào)查組總結(jié)了五個(gè)方面的重要教訓(xùn):防備化解重大風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)單薄,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理不嚴(yán)厲,創(chuàng)建工程計(jì)劃、施工安全監(jiān)管存在短板破綻,消防監(jiān)視檢查和專項(xiàng)整治不深刻,初期應(yīng)急處理才能不足。同時(shí),提出五項(xiàng)整改和防備舉措建議:切實(shí)扛起防備化解重大風(fēng)險(xiǎn)政治義務(wù),著力補(bǔ)齊醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)安全管理短板,堅(jiān)決堵塞創(chuàng)建工程安全監(jiān)視管理破綻,全面織牢織密消防安全風(fēng)險(xiǎn)防控網(wǎng),加快晉升基層一線應(yīng)急處理才能和程度。
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